La salud y el modelo de bienestar

En muchas publicaciones sobre esta misma cuestión, observamos ligeras referencias al denominado Estado de Bienestar, sus bondades y las causas de su crisis, sin hacer salvedades ni diferencias con modelos, políticas, organizaciones y recursos entre lo que acontece en los países desarrollados y los que nos toca vivir en la mayoría de los países de América Latina.

Haciendo esta salvedad, parecen además cuando de una comparación ocasional se trata y con referencia a los modelos del Estado Benefactor de ocurrencia – fundamentalmente – en Europa, ahora circunstancialmente en crisis, se expresa: …“deben reducirse los déficit de los presupuestos y para hacerlo – teniendo en cuenta que por su dimensión no es posible hacer una rápida mejora en los ingresos – no hay otra forma que disminuir los gastos”…(1)

Obviamente la referencia es válida en términos generales, pero omite que resulta excesiva si intenta comparar circunstancias, contexto, políticas y organización de los sistemas de salud europeos con el caso argentino. (Tampoco es el caso de discurrir en este sobre las causas, consecuencias y evolución probable de la crisis europea).

Sin embargo a nadie escapa las dificultades por las que atraviesa nuestro sistema de salud. “¿Atraviesa?” eso haría suponer que nuestras dificultades son circunstanciales o recientes, lo que no es verdaderamente así pues tienen larga data y forman parte de su marco estructural.

En primer lugar nuestro sistema de salud – que en un todo depende de las políticas sanitarias, públicas y de gobierno que se implementen – está (y ello no es de ahora) fragmentado (casi diría atomizado), segmentado, con pérdida creciente de su calidad y todo ello enmarcado en un creciente y vergonzante desfinanciamiento (que probablemente sea a la vez “causa y consecuencia”). ¿Es posible entonces pensar en “disminuir los gastos”?

Una de las primeras cuestiones que debiéramos plantearnos es quien debe financiar el sistema de salud (que en nuestro caso y dada su fragmentación no es un sistema: sino un amontonamiento de organizaciones que dicen hacer lo mismo – como por ejemplo: cuidar la salud de la gente – desvinculadas entre sí,.. superpuestas,.. ineficientes,.. y para hacerlo generan múltiples barreras en el acceso) todo lo que estamos ante un “no-sistema” de salud.

En nuestro país – como sucede en la mayor parte del mundo – se concibe que la salud es un bien “meritorio”, en el sentido de merecimiento de protección con criterios de dilución en el conjunto del riesgo financiero y en virtud que no todos se encuentran en condiciones de afrontar los circunstanciales eventos de salud en igualdad de oportunidades.

Hoy se entiende que en el criterio de “protección” que existen responsabilidades compartidas, que exceden el mentado “derecho a la salud” (derecho de segunda generación, no suficientemente explicitado, que supone transferir las responsabilidades al Estado, quien a su vez no se encuentra en condiciones de garantizar su eficiente y equitativo cumplimiento).

A pesar de ello “la salud” no se encuentra en la agenda de nuestros gobiernos (salvo cuando se trata de los discursos o de financiar sus campañas) y las políticas de salud no se pueden desvincular de las políticas de gobierno.

Los sistemas de salud público/estatales – en todos sus niveles – y tal como se sabe: …“El Hospital Público está colapsado. No podemos decir que la atención en el Hospital Público sea un modelo de nada, ni para nadie” (Ibíd.)…. a lo que yo agregaría que solo en muy pocos casos las asignaciones nacional, provinciales o municipales, son suficientes para proveer servicios – como sería de esperar – adecuados, aunque una alta proporción de la población carece de la posibilidad de recurrir a otras alternativas ya que se encuentra cautiva de su condición de pobreza.

Solamente algunos pocos del conjunto poblacional tenemos la posibilidad de contar con un seguro privado de aceptable jerarquía y nivel prestacional (dentro de la multiplicidad de seguros de este tipo que existen en el país), ya que una gran parte son solo un mecanismo para mejorar los ingresos de algunas empresas locales de salud.

La seguridad social (Obras Sociales Nacionales y PAMI) en términos generales paga cápitas que le permiten desentenderse de la atención, sistema que conduce a la subprestación – entre otras – por limitaciones en el acceso impuestas por los monopolios y “redes” de prestadores (se trata de empresarios de la salud “de buen pasar”, con pobres empresas de salud), finalmente los únicos perjudicados son los beneficiarios.

Mientras estos mismos subsistemas, permiten facilitar y financiar las actividades sindicales (bajo los criterios de la denominada “lógica sindical”) y los acuerdos que logren con el gobierno de turno.

En los dos subsistemas “los profesionales se muestran disconformes y se sienten maltratados económica y profesionalmente” (ibíd.), acosados además por una judicialización creciente, de fallos frecuentemente erróneos y cuando no: poco justificados.

Las Obras Sociales provinciales constituyen en este momento el principal medio de sustento de los profesionales del ámbito privado en el interior del país (en muchos casos mayores al 50% de sus ingresos), lo que permite mantener baja conflictividad, pues lo que no obtienen en el ámbito hospitalario lo logran en su actividad privada. Salvo un importante (y creciente) número que solo accede a desempeñarse como empleados con salarios menores (múltiples) en las empresas prestadoras. Este recorrido conduce finalmente a un inevitable deterioro de la calidad asistencial.

Todo esto quiere decir que solo en el discurso “tenemos un sistema fantástico que todo lo cubre y todo lo puede”(Ibid..), pero no decimos que casi el 50% (del gasto total en salud) es “gasto directo” y lo pone la gente de su bolsillo, lo que finalmente genera – disimuladas – inequidades en el acceso. Estas inequidades se expresan además: por una parte en el financiamiento y por otra en los resultados de salud.

En realidad tenemos en lo macro un sistema político de discurso fácil sobre la salud, en lo meso una carencia absoluta de gestores que vean más allá de sus intereses inmediatos y en lo micro un sistema de atención sobrecargado por condiciones de pobreza y exclusión que condicionan la demanda, por lo que debe resolver cuestiones sanitarias que hubieran debido no ocurrir.

Nuestro gasto en salud – cercano al 9% del PBI – se encuentra en los niveles de los países desarrollados, pero del PBI que logramos generar, muy distante del que caracteriza al mundo desarrollado. Y mucho más distantes aún son nuestros resultados sanitarios lo que hace a nuestras características de ineficiencia e inequidad.

Los ganadores en estas condiciones son solo unos pocos,.. pero de lo poco que existe.

Los resultados en salud de nuestro país así lo demuestran – así como las perspectivas inmediatas que podemos prever – y debieran ser un llamado de atención para todos.

En segundo lugar cuando hablamos del “fin del estado de bienestar” debiéramos suponer que efectivamente hemos tenido uno que brindó todo lo que el mismo supone, es decir: desarrollo que implica ahorro e inversiones, crecimiento que ofrezca oportunidades a cada cual según sus capacidades con las que logre alcanzar su propio proyecto de vida, incremento del capital humano y disminución subsecuente de las desigualdades. Creo que es la única forma de entender el denostado "modelo de bienestar".

Y en vez de ello nos encontramos con una permanente y creciente serie de subsidios directos e indirectos, que tienen como consecuencia sostener el “statu quo” para beneficio de los que otorgan dádivas y prebendas (muchas veces discrecionalmente y con implícito rédito político) y a los otros les permite apenas (y a veces) llegar a comer.

Mientras, la desigualdad de oportunidades se incrementa. ¿Es este el que suponemos Estado de Bienestar?

“Los gobernantes dejados a su propia elección, no tienen suficientes incentivos para hacer que el gasto público sea eficiente y constituya una inversión en las cuestiones necesarias a la gente, sino obtienen de ello algún rédito personal o político”(2) ,... su herramienta principal es el aumento permanente del gasto público,… parten del supuesto que el poder les pertenece por derecho propio...

Si esto es así no hemos llegado al fin de nada,… solo sostenemos de manera sesgada “los derechos humanos” y nos olvidamos de construir un país con posibilidades para “la mayor parte” sino todos los ciudadanos, situación que se perpetúa porque “el conocimiento en la población se encuentra disperso (3), mientras que el poder político es monopólico”, por ello puede mantenerse un discurso fácil sobre la salud, finalmente no hacer nada para que nada cambie y los reclamos ciudadanos terminan siendo menores.

En el sector de la salud se ha sostenido un permanente subsidio a la oferta, lo que generó una multiplicidad de “cajas” de las que ahora sus “gerentes-propietarios” no se quieren desprender y han obstaculizado cualquier intento de reforma.

Los caminos posibles a recorrer para implementar las necesarias reformas son bien conocidos en el mundo académico, pero también son muy pocas las voces que se alzan.

Porque las dificultades son fundamentalmente políticas y en la degradación de la calidad institucional se encuentran las mayores causas de nuestro hoy.
De esta forma nuestro sistema de salud no puede seguir un camino diferente, ni aspirar a un destino mejor.

Por el Dr. Eduardo Filgueira Lima, para El Ojo Digital Sociedad
Director del Centro de Estudios Políticos y Sociales

Web: http://cepoliticosysociales-efl.blogspot.com/

Referencias

1* “¿Estamos frente al fin del modelo de bienestar?”, Dr. Héctor Barrios, Director de Towers Watson. Rev. Medicos N° 60, Julio 2010
2* Buchanan, J. “The Theory of Public Choice”. The University of Michigan Press, 1984.
3* Hayek, F. “"Economics and Knowledge", 1936 & “Individualism and Economic Order”, Chicago University Press, 1980.